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TUhjnbcbe - 2022/6/16 0:14:00
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专家共识·Consensus

文章来源:

年龄相关视功能和眼健康管理白皮书.中华眼视光学与视觉科学杂志,,24(1):1-9.

文章作者:

国家重点研发计划(主动健康和老龄化科技应对重点专项YFC)项目组;

中国老年医学学会眼科分会

通信作者:

吕帆(ORCID:---),Email:lufan62

mail.eye.ac.cn

关键词:

年龄相关性;视功能;眼健康管理;临床检测

基金项目:

国家重点研发计划(YFC)DOI:10./cma.j.cn--

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全球老龄化是21世纪最重要的社会趋势之一。据联合国报道[1],年65岁以上的老年人口占比为1/11(9%),并预测年后65岁及以上的人口增长速度将远超年轻群体。

中国老年人口数量在快速增加,截止年末,我国65岁及以上人口约有1.91亿人,占总人口的13.5%;据《中国发展报告:中国人口老龄化的发展趋势和政策》预测,到年,65岁及以上人口将超过3亿人,到年攀升至3.8亿人左右,占总人口的27.9%。

对眼健康而言,人口老龄化带来的重要改变是年龄相关性视功能衰退问题的激增。视功能的衰退对老年人的工作、生活、安全以及情绪都有很大的影响,而另一方面,65岁及以上的老年人具有丰富的理论和实践经验,许多人仍在持续为社会做贡献,因此,主动认知年龄相关性视功能衰退,主动实施对相关问题的科学管理,是健康中国战略中主动眼健康的重要组成部分。

为科学认知年龄相关性视功能衰退,建立相关眼睛和视觉问题及有效管理,达到主动眼健康的目标,特发布本白皮书。

本白皮书将从年龄相关性眼生理改变及其对视功能的影响、因年龄增长而发生的视功能衰退问题及临床检测、如何建立科学眼健康管理三个层面进行阐述,该白皮书基于国家重点研发计划(主动健康和老龄化科技应对重点专项)中“老年视觉系统功能减退的评估和干预技术研究”项目的科学研究成果,并由中国老年医学学会眼科分会专家参与并指导完成。年龄相关视功能和眼健康管理白皮书由指导专家组负责大纲拟定,白皮书执笔团队负责初稿撰写,白皮书指导专家组于年7月15日于海口召开线下编写工作专家组研讨会,就白皮书整体框架,纳入眼部疾病病种,撰写关键点等方面进行了讨论,并形成汇总意见,随后白皮书执笔团队根据指导专家组成员及资深专家评阅意见做反复修订,最终形成本白皮书,供广大眼科医师、视光医师等视觉健康相关临床工作者参考。

1?年龄相关性眼生理改变及其对视功能的影响

衰老是机体对环境的适应能力进行性降低的现象,其背后是复杂的病理生理学、分子生物学机制驱动。如:基因组不稳定、端粒消耗、表观遗传改变、蛋白稳态失调、营养感知缺失、线粒体功能障碍、细胞衰老、细胞内信号改变、干细胞衰竭以及上述所有机制之间的复杂相互作用被认为是衰老的病理生理核心。眼部各组织与全身其他系统一样,随着年龄增长而产生年龄相关性的病理生理的改变导致眼部出现视功能衰退或相关眼病。

眼健康的研究表明,随着年龄的增加,视功能衰退的发生率增加,中等度和重度视力下降的发病率分别从50岁之前的0.81%~0.99%、0.06%~0.07%在50岁之后上升至4.65%~5.78%、0.44%~0.59%;70岁之后上述发病率更是明显增加,分别为14.30%~19.11%、1.64%~2.42%[2]。

1.1年龄相关眼表系统的改变

眼表在解剖学上是指位于上下睑缘之间的眼球表面的全部上皮组织,如角膜和结膜上皮,而泪膜是覆盖涂布于眼表的一层液体。

因年龄增长而出现性激素减少的生理性现象会直接影响眼表系统的睑板腺功能,在大多数60岁及以上的患者中睑板腺出现腺导管的角化和脂质的改变[3],引起睑板腺功能障碍,导致泪液迅速蒸发,随后出现干眼症、视觉障碍等不适[4]。泪腺组织因腺体炎症和导管纤维化(特别是女性),出现分泌水平下降和成分改变,造成泪膜的水液层不足而导致干眼症[5]。由于腺体随年龄而变化,泪膜成分发生变化,如乳铁蛋白和溶菌酶,作为眼睛抵御外部感染的第一道防线,其分泌水平随着年龄的增长而降低[6]。

随年龄变化,角膜组织的形状和光学特性也会发生变化,角膜曲率变陡,散光轴向旋转,从顺规散光转变为逆规散光[3]。角膜上皮基底下神经丛中的神经数量随着年龄的增长而减少,可能导致角膜敏感性降低[7]。在角膜基质中,脂质(胆固醇酯、胆固醇和中性甘油)集中沉积在角膜缘的Descemet膜后表面,局部增厚形成Hassall-Henle小体[8]。角膜内皮细胞密度也随着年龄增长而下降,从出生时约cells/mm2下降到老年时约cells/mm2[9]。

1.2年龄相关性小梁网改变

在组织学上,随着年龄的增长,小梁网由长变短,楔形也向菱形方向转变。小梁网“卷曲”了的胶原蛋白和色素的堆积导致小梁板增厚[8],细胞外硫酸盐化蛋白多糖积累,超微结构检查显示胶原微纤维结构发生了变化[10],这些变化导致了小梁网的房水流出空间减少。小梁网细胞数量的减少与年龄也呈线性关系,每年约有0.58%的细胞损失率[11]。这种变化与培养的小梁网细胞的衰老相一致[12]。小梁网细胞丢失后即被细胞外基质替代,可能导致了小梁网对房水流出的抵抗力增加。此外,与年龄相关的Schlemm管中巨大空泡和细胞内孔计数减少,造成Schlemm管内皮细胞内壁流出功能显著降低,对其过滤功能造成显著影响[13]。以上所有这些变化都可能导致房水流出减少,而造成眼压升高。

1.3年龄相关性晶状体改变

晶状体纤维在人的一生中持续不断地形成,新生的纤维包绕在外面,原有的纤维被包裹在中央逐渐失去弹性而形成核质[14],这种年龄依赖性的晶状体的形态和功能的改变会导致调节功能衰退和白内障的发展。

1.3.1晶状体结构与功能变化衰老过程中最主要的变化之一是晶状体纤维在持续不断地形成,新生的纤维包绕在外面,晶状体皮质相对厚度的增加,原有的纤维被包裹在中央而逐渐失去弹性形成核质[14],这种变化一方面增加了晶状体的曲率,另一方面又增加了折射率,导致眼睛可能会出现近视性漂移。线粒体包含2种特殊的伴侣蛋白:人类热休克蛋白(Heatshockproteins,Hsp)60和70,它们保护老化眼睛中受损的蛋白质[15]。Hspα-晶状体蛋白由α-A晶状体蛋白和α-B晶状体蛋白这2种多肽组成。α-A晶状体蛋白维持晶状体透明度,确保α-B或其他密切相关的蛋白保持可溶性。晶状体细胞纤维继续生长时,晶状体蛋白的蛋白水解性分裂,水溶性蛋白逐渐转变为非水溶性蛋白,这导致了它们的聚集[16]。随着年龄的增长,这些非水溶性颗粒的沉积,可降低折射率,可能会造成远视性漂移,同时,又可引发光散射和晶状体的不透明性。

1.3.2眼调节系统变化随着年龄的增长,眼调节幅度逐渐减小。目前的机制探讨倾向于晶状体变硬和晶状体囊膜力学性能随年龄而下降[17],研究发现,晶状体核和皮质的硬度存在差异,且这些区域的硬度随着年龄的增长都逐渐增加[18]。人体晶状体囊膜的弹性测量发现,囊膜的杨氏模量(一种材料刚度的测量方法)随着年龄的增长而减少。有研究通过睫状体/带状复合体拉伸离体人类晶状体,观察到随着年龄的增长,晶状体对施加的拉伸力的抵抗能力越来越强,进一步证实了老视可能是由于晶状体硬度变化和晶状体囊膜的弹性下降引起的[19]。

1.4年龄相关性玻璃体改变

人体玻璃体含有98%的水和0.1%大分子物质[20]。最重要的大分子物质是胶原II和IX,糖胺聚糖如透明质酸(Hyaluronicacid,HA)、蛋白聚糖以及非胶原蛋白[21]。老化过程会导致HA的解聚,水的释放和IX型胶原的流失。IX型胶原的缺失引发Ⅱ型胶原纤维的聚集(收缩),从而形成充满液体的腔隙(合)[22]。胶原纤维的聚集和凝聚形成更大的胶原纤维,它们漂浮在液化玻璃体腔隙中。漂浮物的数量可能随着年龄的增长而增加,这也会影响生活质量。

随着年龄的增长,玻璃体附着在视网膜上的能力减弱,从而导致玻璃体后界膜与视网膜内界膜分离,形成后玻璃体脱离。脱离的玻璃体和视网膜之间的空隙充满了液化的玻璃体。研究显示,70岁以上的人群中63%的人眼球存在玻璃体脱离[23]。玻璃体脱离可导致成形的玻璃体向前收缩至玻璃体基底部,从而引起周围视网膜的牵引,这一过程可能导致视网膜撕裂,如果裂口周围有残留的玻璃体视网膜牵引力,则可能导致孔源性视网膜脱离[23]。

1.5年龄相关性视网膜及脉络膜变化

研究表明,视网膜和脉络膜厚度会随着年龄增长发生生理性改变,其中视网膜色素上皮/Bruch膜复合体也会随着年龄增长而变薄[24]。在一项针对45~85岁新加坡马来人的研究发现年龄每增长1岁,相应的脉络膜厚度减少3.1μm[25]。随着年龄增长,相应的视网膜血管也发生生理性退化,视网膜血流灌注及视网膜血管密度下降[26]。在功能方面,正常人的视野光敏感度每10年下降0.6dB,而且周边视野的敏感度下降比中心更快[27],另一项反映视网膜功能的视网膜电图检查也提示随着年龄增长功能会发生变化[28]。近年来自适应扫描共焦显微镜获取的黄斑区视细胞密度也提示其与年龄存在负相关性[29]。

1.6年龄相关性视神经变化

视神经也会随着年龄增长发生相应的退行性改变。每10年相应的视神经纤维层厚度减少4.97μm[30],同样中心视网膜厚度也会随着年龄增长而减少[31]。研究发现视觉诱发电位的潜伏期延长与年龄存在明显的正相关性[32],相应的老年人的瞳孔直径偏小[33],瞳孔的收缩速度也发生下降[34]。

2?年龄相关性视功能衰退及临床检测

因年龄增长而发生的眼部退行性变化,均会影响视功能。本部分将就视力(视敏度)、调节功能、视野3个方面,在因年龄相关变化进程中的临床表现进行阐述。

2.1视力

视力也叫视敏度,代表眼睛所能分辨外界二物点间最小距离的能力。视力按距离划分,可分为远视力和近视力。视力按范围划分,可分为中心视力和周边视力,一般情况下,默认视力为中心视力。

2.1.1远视力远视力是视觉评价系统里最基础的指标,主要通过视力表来检测。根据视觉分辨力极限理论,远视力的正常值被定义为5.0(1.0)。各种年龄相关性生理病理改变均可导致远视力下降。根据世界卫生组织(WHO)于年颁布的国际疾病分类第11版(ICD-11)[35],以视力较好眼的视力为标准由轻到重对损害进行划分如下:①轻度视觉损害:4.7(0.5)视力≥4.5(0.3);②中度视觉损害:4.5(0.3)视力≥4.0(0.1);③重度视觉损害:4.0(0.1)视力≥3.7(0.05);④盲:视力≤3.7(0.05)。

根据国际疾病负担研究组(GlobalBurdenofDiseases,GBD)于年底发布的调查结果[2],近30年来,在50~69岁的老年人群中,未矫正的屈光不正是导致中重度视觉损害的首要原因,70岁及以上的老年人群,白内障是导致中重度视觉损害的首要原因。此外,大部分中重度视觉损害和盲来源于青光眼、年龄相关性黄斑变性以及糖尿病视网膜病变。

2.1.2近视力理论上,大部分引起远视力下降的病因同时也会导致近视力的下降,能单独引起近视力下降的典型原因是功能性老视。功能性老视引起近视力下降的本质是人眼的调节功能不足以满足调节需求。有研究表明,普通人在没有光学辅助的情况下,可以保持2/3的调节幅度进行长时间的近距离工作。根据功能性老视引起的视觉损害定义:在最佳矫正远视力达到4.7(小数视力相当于0.5)及以上时,40cm处裸眼近视力低于N6(5分视力相当于4.7,小数视力相当于0.5)或N8(5分视力相当于4.6,小数视力相当于0.4)。目前主流学术界[36]认为近视力在4.7(小数视力相当于0.5)以上为可接受的状态,在排除器质性病变的情况下,近视力在4.7(小数视力相当于0.5)以下可以认为是生理性下降。

当近视力低于4.7(小数视力相当于0.5)时,就需要通过系统检查(详见2.4节)来进一步判断引起近视力下降的原因。

2.1.3对比敏感度对比敏感度定义为视觉系统能分辨的对比度阈值的倒数,代表人眼在不同背景亮度和不同空间频率下分辨事物的能力。目前尚未有对比敏感度检查的金标准,临床和研究中使用频率较高的对比敏感度检测仪包括VistechVCTS[37]和CSV-[38],这2种仪器均采用正弦波作为视标。研究发现VistechVCTS的检测结果较CSV-要偏高,在实际应用中应注意甄别2种仪器的参考值不同[39]。

多项针对不同国家人群的大样本研究均发现,随着年龄增长,所有空间频率的对比敏感度均出现显著下降,并且年龄相关性对比敏感度下降在高空间频率较低空间频率更显著[40-42]。一项中国人群的研究[43]同样发现了高年龄组的对比敏感度函数曲线下面积显著下降,表明对比敏感度功能整体下降。综合澳大利亚、伊朗、中国等研究数据,将各年龄段不同空间频率的对比敏感度范围总结如下表。

2.2调节幅度

调节及其功能是一个复杂的过程,反映调节功能的指标包括调节幅度、调节灵活度、调节反应等,其中因年龄因素发生衰退性变化最明显的是调节幅度。调节幅度是调节远点和调节近点之间距离的屈光度表示形式,即调节幅度=1/远点距离-1/近点距离。调节幅度可以通过移近移远法,负镜片法和动态检影法检查获得。这3种方法测得的调节幅度有一定差异,研究表明调节幅度测量结果移近移远法负镜片法动态检影法[44]。

Hofstetter在Donders和Duane的研究基础上[45],提出了3个调节幅度公式:最小调节幅度=15-0.25×年龄,平均调节幅度=18.5-0.3×年龄,最大调节幅度=25-0.4×年龄,并沿用至今。

2.3视野

视野是人眼固视时所能看到的空间范围。正常视野具备2个特点:①视野的绝对边界达到一定范围,以白光为例,单眼上方约60°,下方略超过70°,鼻侧约70°,颞侧可达°;②全视野范围内除生理盲点外,不存在光敏感度下降区或暗点。正常视野光敏感度以中心固视点最高,随偏心度增加而逐渐下降。

随着年龄的增长,视野范围逐渐缩小,视野光敏感度也逐渐下降,并呈现越周边的视野,光敏感度随年龄下降越快,下方视野比上方视野下降严重,20°偏心度以内,鼻侧比颞侧严重,20°以外颞侧比鼻侧严重的趋势[46]。视野光敏感度的下降可能与老年性的瞳孔缩小,屈光介质混浊,光感受器细胞密度下降,视皮层神经元密度下降有关[47]。大量研究表明,视野光敏感度随年龄的变化呈现一个非线性变化,大约50岁以后,视野光敏感度下降的速率会高于50岁以前[27,46,48]。

2.4年龄相关性视功能衰退的临床检测

年龄相关性视功能衰退的临床检测通常包含于临床基本流程中,基于年龄相关性视功能衰退的临床特点,在临床检测中应重点

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